Veza između kardiovaskularnih i malignih oboljenja, mit ili stvarnost

AUTOR: Doc. dr. sc. med. Daniela Lončar, specijalista kardiologije

Maligna oboljenja nalaze se na drugom mjestu po učestalosti uzroka smrti u razvijenim zemljama svijeta, odmah poslije kardiovaskularnih oboljenja. Svake godine sve je veći broj novooboljelih, a procjenjuje se da će do 2030. broj oboljelih narasti za još 25 posto. Zbog progresivnog starenja populacije, savremenog načina života i izlaganja faktorima rizika dolazi do porasta učestalosti ovih oboljenja. Iako je savremena terapija malignih oboljenja dovela do smanjenja stope smrtnosti oboljelih za 23 posto, pacijenti koji se podvrgavaju liječenju malignih oboljenja i dugotrajno preživjeli ostaju pod povećanim rizikom od nastanka kardiovaskularnih oboljenja.

Faktori rizika za nastanak malignih oboljenja su:

• genetska predispozicija,
• određeni stil života (pušenje, nepravilna prehrana, tjelesna neaktivnost, prekomjerna tjelesna težina) i
• izloženost zračenju.

Određeni faktori rizika su isti za nastanak malignih i kardiovaskularnih oboljenja. Osim toga, sve veći broj pacijenata prima dugotrajnu, pa i doživotnu terapiju zbog maligniteta s potencijalnim štetnim efektima na kardiovaskularni sistem. Najveći rizik od nastanka kardiovaskularnih oboljenja imaju bolesnici kojima je dijagnosticiran rak dojke, prostate ili mokraćne bešike. Zbog svega navedenog postoji sve veća potreba za saradnjom i zajedničkim radom onkologa i kardiologa te za razvojem jedne nove grane, odnosno novog naučno-kliničkog pristupa koji se naziva kardioonkologija.

Kardioonkologija je definirana kao novo interdisciplinarno područje istraživanja i liječenja koje uključuje grupu bolesnika oboljelih od malignih oboljenja koji imaju istovremeno i kardiovaskularno oboljenje ili koji zbog primijenjene terapije postaju izloženi riziku od kardiovaskularnih komplikacija. Kako bi se onkološkim pacijentima pružio optimalan terapijski tretman, čiji je cilj primarno liječenje malignog oboljenja i istovremeno smanjivanje kardiovaskularnog pobola i smrtnosti, neophodan je interdisciplinarni pristup kardiologa i onkologa. Zajednička briga za bolesnike uključuje:

• procjenu zdravstvenog stanja prije započinjanja onkološke terapije,
• otkrivanje faktora rizika i djelovanje na njih,
• procjenu rizika i prevenciju kardiovaskularnih komplikacija,
• praćenje pacijenata tokom terapije,
• rano prepoznavanje i zbrinjavanje samih komplikacija,
• poznavanje kardiotoksičnih agensa i
• primjenjivanje onkološke terapije na način da se kardiotoksičnost svede na najniži mogući nivo, a da se pritom ne kompromitira učinkovitost liječenja maligne bolesti.

Evropsko kardiološko društvo (ESC) objavilo je 2022. godine smjernice o kardioonkologiji. Cilj ovih smjernica jeste da se pomogne svim zdravstvenim radnicima koji pružaju njegu onkološkim pacijentima prije, za vrijeme i nakon liječenja malignog oboljenja u pogledu njihovog kardiovaskularnog zdravlja.  

Glavne metode liječenja malignih oboljenja su:

• hirurško liječenje,
• radioterapija i
• sistemska antitumorska terapija (hemoterapija, ciljana biološka terapija, hormonska terapija, imunoterapija).

Bilo koji od ovih načina liječenja malignih oboljenja može biti kardiotoksičan. Kardiotoksičnost je stanje kojim se označava svako oštećenje srca koje nastaje usljed liječenja malignog oboljenja. Stopu kardiotoksičnosti teško je odrediti. Prema istraživanjima, čak do 20 posto pacijenata liječenih od malignih oboljenja može razviti kardiovaskularno oboljenje.

Kardiovaskularne komplikacije povezane s terapijom malignih oboljenja su mnogobrojne: disfunkcija miokarda i zatajivanje srca, ishemijska bolest srca, bolesti srčanih zalistaka, poremećaji srčanog ritma, arterijska hipertenzija, tromboembolijski incidenti, bolesti perifernih krvnih žila…

Koji su onkološki pacijenti (pacijenti liječeni od malignog oboljenja) u povećanom riziku od nastanka oboljenja srca?

Stariji pacijenti, djeca i žene imaju viši rizik od razvoja kardiovaskularnog oboljenja kao posljedicu onkološke terapije. Osim toga, pacijenti koji imaju pridruženu kardiološku bolest u periodu prije onkološke bolesti u povećanom su riziku.

Bilo koji način liječenja malignih oboljenja može dovesti do nastanka oboljenja srca.

Citostatici kod pet posto pacijenata liječenih od malignih oboljenja mogu dovesti do pojave srčane slabosti (oboljenje kada srce nije u mogućnosti u tijelo pumpati odgovarajuću količinu krvi).

Radioterapija može dovesti do nastanka sljedećih kardiovaskularnih komplikacija: oštećenje mikrocirkulacije, promjene na srčanim zaliscima, zadebljanje perikarda, fibroza srčanog mišića, restriktivna kardiomiopatija, oštećenje provodnog sistema srca. Kardiotoksičnost inducirana radioterapijom ovisi o primljenoj dozi, veličini i lokalizaciji područja koje je zračeno. Kardiovaskularne komplikacije mogu se javiti i više godina nakon provedene radioterapije.

U posljednjoj deceniji pojavili su se novi antikancerski lijekovi, takozvani immune check point inhibitors (ICI), koji pojačavaju imunološki odgovor na tumor i značajno poboljšavaju liječenje nekih malignih bolesti. Od 2017. godine opisan je veći broj bolesnika koji su razvili miokarditis (upalu srčanog mišića) tokom terapije ICI-jem.

Pacijenti liječeni od malignih oboljenja za posljedicu mogu imati nastanak srčane insuficijencije (slabosti srca). Maligne bolesti i srčana insuficijencija dva su najčešća oboljenja u starijoj populaciji i odgovorna su za većinu smrtnih slučajeva. Ova dva oboljenja dijele brojne faktore rizika, poput gojaznosti, hipertenzije, pušenja i hiperglikemije. Veća učestalost srčane insuficijencije kod pacijenata s malignitetom u odnosu na opću populaciju može biti povezana s kardiovaskularnom toksičnošću citostatika i zračenjem grudnog koša, ali i s grupiranjem kardiovaskularnih faktora rizika kod dugotrajno preživjelih od raka i, moguće, sa zajedničkim mehanizmom koji potiče i malignitet i razvoj KVB-a.

Bolesnici s malignitetom imaju visok rizik od nastanka hronične koronarne bolesti i infarkta miokarda. Terapija malignih bolesti može izazvati značajno oštećenje krvnih sudova i može se manifestirati anginom pektoris, infarktom miokarda i moždanim udarom.

Maligne bolesti su, također, udružene s hiperkoagulabilnim stanjem (stanje kada je povećana mogućnost stvaranja krvnih ugrušaka u krvnim sudovima) i povećanim rizikom od akutnog trombotičnog događaja. Za venski tromboembolizam (pojava krvnih ugrušaka u venama koja može za posljedicu imati nastanak krvnih ugrušaka u krvnim sudovima pluća) može se reći da je sjenka koja prati maligne bolesti.  

Hemoterapija može uzrokovati promjene na srčanim zaliscima koje se mogu javiti i 10 godina nakon primijenjene hemoterapije. Najčešće se promjene javljaju na zaliscima u lijevim srčanim šupljinama (mitralnom i aortnom zalisku).

Kod 6-30 posto pacijenata liječenih od malignih oboljenja može se razviti oboljenje perikarda (srčane ovojnice).

Antikancerski lijekovi mogu dovesti do pojave poremećaja srčanog ritma, od kojih neki mogu biti i po život opasni.

Kako se dijagnosticira kardiotoksičnost?

Simptomi na koje se pacijenti žale su sljedeći: umor, pomanjkanje daha pri naporu, nemogućnost ležanja na leđima, oticanje nogu, osjećaj lupanja i preskakanja srca, bol u prsima…

Fizikalnim pregledom – auskultacijom (slušanjem srca pomoću stetoskopa) ljekar može čuti patološke šumove koji mogu biti znak da je srce oštećeno.

RTG grudnog koša – na rendgenskom snimku srca i pluća povećana slika srca može značiti da je srčani mišić oštećen.

Elektrokardiogram (EKG) – EKG uređaj bilježi električnu aktivnost srca. Ovaj test se koristi za dijagnosticiranje poremećaja srčanog ritma.

Ehokardiografija (ultrazvučni pregled srca) – ovim pregledom verificira se veličina srčanih šupljina, snaga srčanog mišića, izgled i funkcija srčanih zalistaka i izgled srčane ovojnice. Ehokardiografija je najkorisnija metoda za dijagnosticiranje zatajenja srca.

Kako se liječe pacijenti koji su kao posljedicu liječenja malignog oboljenja dobili oboljenje srca?

U početku se nastoji smanjiti doza lijeka koji je uzrokovao oštećenje srca. Nakon toga pacijenti se tretiraju isto kao i pacijenti s oboljenjem srca koje su izazvali neki drugi uzroci.

Kako se može spriječiti kardiotoksičnost?

Kardiotoksičnost se često može spriječiti davanjem nižih doza ili manjim brojem antitumorskih lijekova. Odluku o načinu liječenja, ukoliko onkološki pacijent postane i kardiološki, najbolje bi bilo da zajedno donesu onkolog i kardiolog.