Pristup novootkrivenoj hipertenziji

AUTOR: Dr. Armina Đugum, specijalizant interne medicine

Hipertenzija ili povišen krvni pritisak često je oboljenje među odraslom populacijom, a ujedno i najčešći razlog posjete ljekaru, bilo zbog same prirode bolesti ili zahtjeva za hroničnom terapijom. Više od polovine pacijenata ima nereguliran krvni pritisak, što ovaj tekst čini edukativnim kako za pacijente tako i za mlađe kolege, u cilju prevencije i bolje kontrole same bolesti.

Prvo ćemo objasniti pojmove sistolnog i dijastolnog pritiska. Sistolni krvni pritisak (prvi broj u izmjerenoj vrijednosti krvnog pritiska) predstavlja pritisak koji krv vrši na zidove arterija prilikom svake kontrakcije srčanog mišića. Dijastolni krvni pritisak (drugi broj) predstavlja pritisak koji krv vrši na zidove arterija u fazi relaksacije srčanog mišića, između dvije kontrakcije.

Američko udruženje kardiologa 2017. godine dalo je smjernice za normalne i povišene vrijednosti krvnog pritiska:

• normalan krvni pritisak – sistolni <120 mmHg i dijastolni <80 mmHg
• povišen krvni pritisak – sistolni 120 do 129 mmHg i dijastolni <80 mmHg
• prvi stadij hipertenzije – sistolni 130 do 139 mmHg ili dijastolni 80 do 89 mmHg
• drugi stadij hipertenzije – sistolni ≥140 mmHg ili dijastolni ≥90 mmHg
• hipertenzivna kriza – sistolni ≥180 mmHg i/ili dijastolni ≥120 mmHg.

Obično se više pažnje posvećuje sistolnom krvnom pritisku kao glavnom faktoru rizika za kardiovaskularne bolesti kod osoba starijih od 50 godina. Kod većeg broja populacije sistolni krvni pritisak raste s godinama na račun smanjene elastičnosti velikih krvnih sudova, nakupljanja plaka i veće učestalosti kardiovaskularnih bolesti. Međutim, za postavljanje dijagnoze hipertenzije oba pritiska su podjednako važna.

Mjerenje se provodi u kućnim uvjetima i u vidu 24-satnog holter monitoringa, koji se postavlja u nadležnoj zdravstvenoj ustanovi. Kod kućnog mjerenja najvažnije su odgovarajuća obuka pojedinca o samom procesu, kao i validna, baždarena oprema. Mjerenje se provodi u prostoriji, u mirnoj atmosferi, nakon minimalno pet minuta odmora u sjedećem položaju s poduprtim leđima i rukama, te neukrštenim nogama. Preporučuje se izbjegavati unos kofeina, fizičku aktivnost i pušenje minimalno 30 minuta prije mjerenja. Potrebna su barem dva mjerenja u toku dana, ujutro i uvečer, sedam dana zaredom kako bi ljekar mogao procijeniti stanje. Važno je napomenuti da se krvni pritisak mjeri na obje ruke, s posebnim naglaskom na prvu posjetu ljekaru. Tek kada objedinimo kućna mjerenja i 24-satni holter monitoring, ukoliko je dostupan, dolazimo do potvrde ili odbacivanja dijagnoze hipertenzije.

Dva su osnovna tipa hipertenzije, ovisno o uzroku - primarna i sekundarna. Patogeneza primarne ili esencijalne hipertenzije generalno je slabo shvaćena, ali je, najvjerovatnije, rezultat brojnih genetskih i ekoloških faktora koji imaju višestruke složene efekte na kardiovaskularni, ali i renalni sistem i funkciju.

Neki od faktora koji doprinose razvoju primarne hipertenzije su:

• starija životna dob,
• prekomjerna tjelesna težina,
• podatak o hipertenziji unutar porodice,
• visok udio soli u ishrani,
• pretjerana konzumacija alkohola,
• fizička neaktivnost,
• nedovoljno sna,
• nepovoljni socioekonomski uvjeti života.

U podlozi sekundarne hipertenzije su različita medicinska stanja koja dovode do porasta arterijskog krvnog pritiska. Među najčešćima su uzimanje različitih lijekova, na recept ili bez recepta, od kojih se posebno izdvajaju:

• oralni kontraceptivi,
• nesteroidni antiupalni lijekovi,
• antidepresivi,
• kortikosteroidi,
• dekongestivi,
• različiti lijekovi za smanjenje tjelesne težine,
• antacidi koji sadrže natrij,
• eritropoetin,
• ciklosporin,
• takrolimus,
• različiti stimulansi itd.

Nadalje, bolesti bubrega i različiti endokrinološki poremećaji (uključujući primarni hiperaldosteronizam, Chusingov sindrom, hipertireozu, hipotireozu, hiperparatireoidizam) mogu dovesti do pojave sekundarne hipertenzije. Ovdje je svakako cilj djelovati na uzrok, a ne posljedicu.

Značaj ranog otkrivanja i adekvatnog liječenja hipertenzije je od iznimne važnosti kada je u pitanju sprečavanje razvoja komplikacija. Neliječena hipertenzija vodi u:

• trajno oštećenje srčanog mišića,
• hipertrofiju ili zadebljanje zida lijeve srčane komore,
• srčanu slabost sa smanjenjem ejekcione frakcije,
• ishemijsku bolest srca sa ili bez srčanog udara,
• moždani udar i
• bubrežnu insuficijenciju.

U cilju prevencije razvoja hipertenzije i posljedično prethodno nabrojanih komplikacija potrebno je provoditi određene mjere predostrožnosti. Kod odraslih osoba s normalnim krvnim pritiskom poželjno je jednom godišnje provjeriti vrijednosti. Kod onih osoba koje imaju određene faktore rizika, ranije spomenute, ili je sistolni krvni pritisak u rasponu od 120 do 129 mmHg, mjerenje treba provoditi jednom u šest mjeseci.

Pacijent se obično javlja nadležnom ljekaru kad već razvije određene simptome koji upućuju na povišen krvni pritisak, kao što su glavobolja, vrtoglavica, zamućenje vida, krvarenje iz nosa, pritisak u prsima, lupanje ili preskakanje srčanog ritma, nedostatak zraka, mučnina sa ili bez povraćanja. U tom momentu potrebno je provesti kvalitetnu evaluaciju pacijenta u cilju postavljanja prave dijagnoze i pravovremenog uključivanja nefarmakoloških i/ili farmakoloških mjera. Obrada pacijenta kod kojeg je krvni pritisak ≥130/80 mmHg, mjeren u više navrata u kućnim uvjetima ili pacijenta s hipertenzivnom krizom ≥180/120 mmHg uključuje: detaljnu anamnezu i fizikalni pregled, EKG, laboratorijske nalaze, ultrazvuk abdomena, štitne žlijezde i srca te, prema procjeni ljekara, druge dijagnostičke metode. U anamnestičkom dijelu, između ostalog, potrebno je ispitati životne navike pacijenta, kao i uzimanje drugih lijekova, a zbog ranije spomenute poveznice. Pri pregledu naglasak je na mjerenju krvnog pritiska na obje ruke.

Savjetuje se pregled očnog dna radi prevencije i ranog otkrivanja glaukoma. U laboratorijskim nalazima traži se: kompletna krvna slika, šećer u krvi, serumski kreatinin, minerali, lipidni profil, TSH, opći pregled urina, te procjena kardiovaskularnog rizika. Ultrazvuk abdomena i štitne žlijezde se radi ukoliko sumnjamo na sekundarni oblik hipertenzije ili već vidljiva oštećenja bubrega. Ehokardiografijom možemo vidjeti promjene na srčanom mišiću izazvane dugotrajnom i neliječenom hipertenzijom. Daljnja evaluacija je potrebna po procjeni ljekara.

Liječenje hipertenzije uključuje provođenje nefarmakoloških i farmakoloških mjera.  Nefarmakološke mjere podrazumijevaju promjenu načina života i uglavnom se odnose na:

• smanjen unos soli,
• pojačan unos kalija (izuzev kod oboljenja bubrega i uzimanja lijekova koji smanjuju izlučivanje kalija),
• smanjenje tjelesne težine,
• uvođenje tzv. DASH dijete (Dietary Approaches to Stop Hypertension), koja uključuje ishranu bogatu voćem i povrćem, cjelovite žitarice, ribu, perad, orašaste plodove, te smanjen unos slatkiša, zaslađenih napitaka i crvenog mesa.

Preporučuje se uvođenje fizičke aktivnosti. Studije su pokazale da prakticiranje fizičke aktivnosti tri-četiri puta sedmično tokom tri mjeseca značajno snižava vrijednosti krvnog pritiska.

Savjetuje se prestanak pušenja i konzumiranja alkohola.

U slučajevima gdje se kontrola krvnog pritiska ne može postići promjenom životnog stila poseže se za farmakološkim mjerama koje podrazumijevaju uvođenje lijekova za snižavanje krvnog pritiska, antihipertenziva. Lijekovi se uvode pacijentima koji u kućnim uvjetima ili ambulantno imaju vrijednosti sistolnog krvnog pritiska  ≥135 mmHg ili dijastolnog  ≥85 mmHg, pacijentima koji imaju vrijednosti sistolnog krvnog pritiska ≥130 mmHg ili dijastolnog ≥80 mmHg, uz prisustvo druge kardiovaskularne bolesti, šećerne bolesti tipa 2, hronične bubrežne bolesti i starijima od 65 godina.

Liječenje se započinje jednom od ponuđenih grupa lijekova ili njihovom kombinacijom: inhibitori angiotenzin konvertirajućeg enzima (ACEI), blokatori angiotenzin II receptora (ARB), blokatori kalcijevih kanala, tiazidi ili tiazidima slični diuretici. Krajnji cilj uvođenja antihipertenzivnih lijekova je smanjiti mogućnost kardiovaskularnih komplikacija. Terapijska vrijednost krvnog pritiska koju želimo postići je <130 za sistolni krvni pritisak i <80 mmHg za dijastolni krvni pritisak. Izuzetak su pacijenti s velikim oscilacijama krvnog pritiska i posturalnom hipotenzijom, pacijenti s multiplim neželjenim reakcijama na antihipertenzivne lijekove, pacijenti stariji od 75 godina koji imaju više pridruženih bolesti. Ciljane vrijednosti krvnog pritiska kod takvih pacijenata su <135/85 mmHg ili <140/90 mmHg. Nakon postavljanja dijagnoze hipertenzije pacijent bi se, prema protokolu, trebao jednom mjesečno javiti na kontrolu nadležnom ljekaru dok se ne postignu zadovoljavajuće vrijednosti, a potom svakih tri do šest mjeseci.

Liječenje hipertenzije i postizanje ciljanih vrijednosti je dugoročan proces koji zahtijeva individualni pristup i posvećenost pacijentu.